ЛЕЧИТЬСЯ... ПО СТАНДАРТУ

01.05.2013
ЛЕЧИТЬСЯ... ПО СТАНДАРТУ
Галина Сергушина

Вслед за модернизацией в отечественное здравоохранение пришла
стандартизация. Но если с модернизацией более-менее понятно, что это замена старого оборудования на новое современное, внедрение новых технологий, то стандартизация в медицине для многих вещь неведомая.
А между тем все развитые страны Запада и Америка уже очень давно оказывают медицинские услуги населению по стандартам.
СУТЬ СТАНДАРТА
Внедрение стандартов медицинской помощи в нашей стране определено Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Стандарты - это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения. В стандартах прописывается объем медицинской помощи пациенту с тем или иным заболеванием и просчитывается примерная стоимость лечения. Они отграничивают то, что государство должно оплатить, от того, что оплатить не может. Суть стандарта - объем и частота применения диагностических исследований, рекомендуемые к назначению группы лекарственных препаратов, требования к результатам лечения. К примеру, улучшение, выздоровление или стабилизация состояния. Потому что бывают такие болезни и больные, которые не могут быть вылечены стопроцентно. В стандарте указывается способ лечения с конкретными рекомендациями по использованию технических и медикаментозных средств.
Внедрение стандартов упорядочивает предоставление лечебной помощи населению, способствует повышению прозрачности затрат на здравоохранение. Типовой стандарт может включать: указание вида медицинской помощи (первичная, медико-санитарная, специализированная, скорая), перечни диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления, используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения, включая имплантаты, эндопротезы, а также перечень диетического, лечебного и профилактического питания с указанием количества и частоты предоставления.
Т.е. стандарт - это калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания. К примеру, пневмония. Она бывает легкая и тяжелая, больничная и внебольничная. И на каждый такой случай - свой стандарт. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается только в случае наличия медицинских показаний. К примеру, по индивидуальной непереносимости, жизненным показаниям, но при этом только по решению врачебной комиссии.
В Ставропольском крае в рамках программы модернизации здравоохранения разработано и внедрено 30 медико-экономических стандартов медицинской помощи по наиболее приоритетным классам заболеваний, которые становятся причинами преждевременной смертности. Это сердечно-сосудистые, онкологиче-ские заболевания, тяжелые травмы, болезни органов пищеварения и органов дыхания.
ПЕРЕХОДНЫЙ ГОД
В соответствии с законодательством с 2013 года медицинская помощь уже долж-на оказываться по единым федеральным стандартам. При этом 2013 год определен как переходный период.
Министерством здравоохранения РФ часть стандартов уже утверждена, другие - в работе. Но поставлена задача, чтобы к концу 2013 года здравоохранение полно-стью приступило к работе по стандартам, как в амбулаторном звене, так и стационарном.
Ну а если у пациента, поступившего в стационар, к примеру с пневмонией, имеется еще ряд заболеваний? Как его будут лечить? В данном случае лечить будут от пневмонии. Что касается других болячек, то медпомощь будет оказываться только по жизненным показаниям. Т.е. умереть не дадут.
Но сегодня уже говорят, что внедрение стандартов не должно быть помехой индивидуального подхода к больному. Однако, выйдя за рамки стандарта, врач потом еще должен доказать представителям страховой компании, что в данном случае была угроза жизни пациента. Стандарт определяет для лечения конкретного заболевания перечень лекарственных препаратов, зарегистрированных в России. Ну, а если больной пожелает заменить прописанный дженерик (воспроизведенную форму лекарства) на оригинальный препарат? Он может заявить об этом и оплатить разницу в цене, которая в данном случае может быть выше обозначенной в государственном тарифе. Но при этом все включенные в стандарт медицинские услуги: оплата труда врачей, расходные материалы, лечебное питание, препараты крови, лекарства, медицинские изделия гарантируются государством в соответствии с данным стандартом и должны быть предоставлены больному бесплатно. За что еще может понадобиться плата? За отдельную палату, за индивидуальный пост медсестры, за те компоненты лечения, которые превышают возможности, включенные в стандарт.
ОБЩЕФЕДЕРАЛЬНЫЙ НОРМАТИВ
Хватит ли денег на работу по стандартам, тем более в дотационном регионе, каковым является наш край? С этого года здравоохранение перешло на одноканальное финансирование. Т.е. все уровни медицины финансируются за счет медицинского страхования, а раньше финансирование было смешанным: за счет медстраха и за счет бюджета. И в этом году впервые подушевой норматив в Ставропольском крае идентичен федеральному. Это 9032,5 рубля на одного человека. Такой норматив предусмотрен программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Этот норматив рекомендован на федеральном уровне.
Очевидно, что пациенту с тяжелым заболеванием этих денег на лечение недостаточно. Но в страховой медицине действует принцип: богатый платит за бедного, здоровый за больного. Т.е. кто-то часто обращается к врачам, а кто-то ни разу в год. По информации министерства здравоохранения Ставропольского края, стандарты оказания медицинской помощи для взрослых на 2013 год финансово наполнены на 70 процентов, что в отдельных случаях подразумевает привлечение средств от платных услуг. А вот для детей эта позиция закрыта на все 100 процентов.
Что касается взрослого населения, то предполагается на полный тариф выйти к 2015 году. Правда, в Москве подушевой норматив уже сегодня 22 с лишним тысячи, т.е. более чем в два раза превышает наш. Но в столице всегда было лучше, чем в провинции. К концу 2013 года все территории страны уже должны работать по единым стандартам, независимо от того, проживает ли гражданин в городе или в селе.
Теоретически считается, что стандартизация даст возможность пациенту чувствовать себя в безопасности и получать эффективное лечение. Что получается практически, наверное, можно испытать только на себе, обратившись в поликлинику или попав в стационар. Но очевидно, что хуже не будет, хотя бы потому, что Фонд обязательного медицинского страхования, который с этого года и стал единым каналом финансирования здравоохранения, за страховые деньги спрашивает строго. А поликлиники и больницы получают эти деньги по результатам выполненных услуг. Если смухлевали, деньги придется вернуть. Помимо такого контроля, Фонд обязательного медицинского страхования проводит мониторинги доступности и качества медуслуг с точки зрения пациентов.
Однако внедрение стандартов, с одной стороны, расширяет возможности пациентов получать качественные услуги, а с другой, ставит в строго очерченные рамки. К примеру, обратиться по полису к врачу-специалисту самостоятельно уже нельзя, должен направить терапевт. А самостоятельно - только по платному варианту. И скорая помощь при отсутствии полиса бесплатно обслуживать не будет, за вызов придется заплатить. С 2013 года согласно закону «Об обязательном медицинском страховании» она включена в базовую программу ОМС. Это не касается только случаев, когда вопрос стоит: жизнь или смерть. Тогда и без полиса должны оказать помощь бесплатно. Также, если при предоставлении бесплатных медицинских услуг потребуются дополнительные, так сказать, внестандартные, по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических, то такие медуслуги должны оказываться без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Что касается высоких технологий, то здесь по-прежнему действует система квот. Пока уровень финансирования страховой медицины не позволяет ввести туда и расходы на инфраструктуру здравоохранения. Но правительством РФ одобрена госпрограмма развития отрасли до 2020 года. Предполагается, что дальнейшее движение по модернизационному сценарию потребует направления в здравоохранение не менее 6 триллионов рублей. Напомним, что на модернизацию медицины в Ставропольском крае потрачено уже 10 с половиной миллиардов рублей. Чего мы можем ожидать в будущем от дальнейшей модернизации здравохранения? Первый этап - выход в 2015 году на сбалансированную систему обязательного медицинского страхования с полным финансовым покрытием тарифа, который представляет собой финансовый эквивалент стандарта медицинской помощи. Второй этап - это увеличение емкости рынка медицинских услуг, введение в стандарты новых эффективных лекарств, медицинских изделий и технологий, т.е. качественный рывок.
Дальнейшая информатизация отрасли должна позволить ввести единую медкарту, что обеспечит преемственность в лечении больного на разных этапах в разных медучреждениях. Единая информационная система должна позволить врачу в любой точке страны получить доступ к медицинской документации пациента, входить в централизованный архив, смотреть снимки, лабораторные анализы в динамике. Планируется, что до конца 2013 года построение единого информационного пространства в основном будет закончено. И врачи перейдут на электронные медкарты, что сегодня в нашем крае практикуется, кажется, только в Диагностическом центре. В поликлиниках карты пациентов - это пухлые тетради или блокноты с неразборчивыми записями врачей, которые порой и друг друга из этих записей понять не могут.
Переход на электронные медицинские карты - это не только облегчение труда врачей и избавление их в значительной степени от бумажной работы. Компьютерная система будет фиксировать все действия докторов в реальном режиме времени. Переписать или исправить что-либо задним числом будет невозможно. Кроме того, к 2015 году минздрав РФ планирует ввести новые лицензионные требования для желающих заняться медицинской деятельностью по какому-либо профилю. Эти требования станут более жесткими.

АМЕРИКУ И ЕВРОПУ НЕ ДОГОНИМ
Выйдет ли наша медицина с внедрением стандартов на уровень западной, которая работает по международным стандартам? Очевидно, что пока нет. В России внедрить международные стандарты не позволяет недостаточное финансирование отрасли. Медицина в период перехода к рынку так долго финансировалась по остаточному принципу, что вывести ее на новый качественный уровень за короткий период времени просто невозможно. Хотя движение вперед есть. К примеру, на внедрение стандартов в Ставропольском крае за два года направлено более 830 миллионов рублей и более полумиллиарда - на повышение доступности амбулаторной помощи. Львиная часть этих денег пошла на увеличение зарплат медработникам.
Модернизация технически продвинула нашу медицину. Но так называемый человеческий фактор по-прежнему недостаточно учитывается. Зарплаты врачей все еще мизерны в сравнении с заработками банкиров, страховщиков, работников ТЭКа. Хотя ответственность врача за жизнь человека и банкира за финансы вряд ли можно сопоставить.
Что еще остается проблемным? Выхаживание больных, реабилитация, к примеру, после сложных операций. У нас много прекрасных хирургов, но после качественно сделанной операции больной попадает под надзор палатного врача и медсестры, а тут уже как повезет или как простимулируешь. Не случайно состоятельные наши соотечественники предпочитают пользоваться услугами медиков других стран: Германии, Израиля. По некоторым подсчетам ежегодно «медицинским туризмом» занимаются не менее 15 тысяч россиян. И все потому, что пока качество медицинской помощи в России несопоставимо с развитыми странами.
Помогут ли стандарты бороться с болезнями, которые особенно влияют на медико-демографические показатели, т.е. на смертность, заболеваемость и инвалидность? Объем нагрузки на медицинских работников при выполнении всех требований стандартов увеличится. И очевидно, что рывок в сторону качества может быть только при достаточном материальном стимулировании медиков. Сегодня у них огромные нагрузки, беспрерывный поток пациентов, ночные дежурства, а зарплата ниже средней по региону.
С другой стороны, внедрение стандартов все-таки упорядочивает медицинскую помощь, способствует повышению прозрачности затрат на здравоохранение. И в целом повышает общий уровень лечебной и диагностической помощи. Хотя очевидно, что принцип «лечить не болезнь, а больного» тут, кажется, не совсем подходит. Ведь медико-экономический стандарт определяет объем гарантированной медпомощи, которую может получить один человек по одному заболеванию. И страховые компании будут возмещать медучреждениям расходы, запланированные в рамках этого стандарта.
И в заключение пример из американской практики. В США самое ценное не дом и не автомобиль, а медицинская страховка. Она очень дорогая по российским меркам, но застрахованные могут рассчитывать на полную квалифицированную медпомощь. Кстати, и у нас, помимо обязательного медстрахования, что для каждого россиянина является гарантией бесплатной медицинской помощи, можно заключать договоры добровольного страхования и получать дополнительно диагностические и лечебные услуги.
Надо трезво оценивать переход на медицинские стандарты. Стандарт - это не максимум, а минимум того, что готово оплатить государство. Появился даже термин «экономное качество». Но качественное не может быть дешевым, касается ли это товаров, продуктов или услуг, в том числе медицинских.