Подводные камни системы ОМС

С 1992 года край работает в системе обязательного медицинского страхования и практически все время сталкивается с массой проблем. И финансовых, и касающихся гарантированной бесплатной помощи населению, качества услуг. Уже в этом году вопрос несколько раз рассматривался в Государственной Думе края.
Вчера к нему вновь вернулись на заседании Комитета по социальной политике, науке, курортам, работе с общественными организациями и казачеством. О принципах работы страховых компаний, их взаимодействии с другими субъектами ОМС говорил управляющий ОАО «Медицинская страховая компания «ЭМЭСК» А. Лавриненко. В этом деле он профессионал, в свое время отрабатывал ставропольскую модель ОМС.
По словам управляющего, сегодня рынок ОМС в стране переживает кризис. Это связано с изменениями нормативной базы и с деятельностью самих компаний. На Ставрополье работает шесть страховых организаций, но крупных – всего три, и среди них лидирующее положение у «ЭМЭСК» (у него 25 филиалов в городах и районах).
Однако, как выяснилось, сейчас идет большой натиск со стороны филиалов ряда московских страховых компаний. В некоторых территориальных муниципальных образованиях обслуживание неработающего населения, за которое деньги платятся из местных бюджетов, передается в руки таких сторонних организаций. Проводятся конкурсы по отбору тех, кто предложит лучшие условия. Но такой подход может быть чреват негативными последствиями. В Пятигорске, где это сделано, сейчас надо заменить полисы более 130 тысячам неработающих граждан. Процедура растянется на длительное время, что осложнит оказание медицинской помощи взрослым и детям. Да и в финансировании могут возникнуть проблемы, поскольку пенсионеры, ветераны и другие категории неработающего населения в 3-4 раза чаще обращаются в больницы и поликлиники, чем люди работающие.
Говоря об одной из главных функций страховых компаний – защите прав и интересов застрахованных, А. Лавриненко отметил возрастающий поток обращений со стороны населения. В прошлом году их было свыше 12 тысяч. Основные причины – отказ в медицинском обслуживании, низкое качество лечения, замена гарантированной бесплатной помощи платными услугами, претензии к диагностике, квалификации медперсонала и т.д. Чаще всего по поводу незаконного взимания денежных средств обращались жители Ставрополя, Железноводска, Ипатовского, Курского, Красногвардейского, Кировского и Шпаковского районов.
Основной причиной спорных случаев, решаемых в судебном порядке, является некачественная медицинская помощь. В 2003 году компания довела до суда 12 дел, в десяти случаях иски удовлетворены. По решению судов потерпевшим было выплачено лечебными учреждениями почти 113 тысяч рублей.
Проводя медицинскую и экономическую экспертизу, страховая компания предъявляет финансовые санкции к учреждениям, откуда идут жалобы на качество услуг и где нерационально используются средства ОМС. В прошлом году такие санкции составили более 16 миллионов рублей. Но на самом деле эффект здесь почти нулевой, поскольку взысканная сумма позднее возвращается назад при финансировании этого же учреждения.
Обращалось внимание еще на ряд аспектов. Страховая компания, к примеру, не располагает исчерпывающей информацией о том, сколько всего средств необходимо лечебно-профилактическим учреждениям края для оказания жителям достаточной по объему и качеству медицинской помощи. По той причине, что расчет финансирования ведется из сложившейся базы, а не из потребности в медицинских услугах. При выделении средств не используется система поощрения больниц, поликлиник, диспансеров, которые добиваются лучших показателей в использовании финансов и эффективности лечебной работы. А это могло бы сыграть свою роль.
Хотя, с другой стороны, у больниц есть заинтересованность в том, чтобы за счет качественного лечения пациента сократить срок его пребывания в стационаре. Скажем, для лечения определенного заболевания требуется 13 дней, а пациента на ноги поставили за 8 дней. В таком случае страховая компания рассчитается с учреждением за полный срок, т.е. за 13 дней.
На заседании ГДСК высветилась лишь часть проблем, на самом деле их гораздо больше. Приняв информацию руководителя «ЭМЭСК» к сведению, Комитет по социальной политике принял решение: провести депутатские слушания по проблемам организации работы медицинских страховых компаний с участием их руководителей.
Надежда СВЕТЛОВА.