Почему буксует бесплатная медицина?

Нас ждут очередные новации в здравоохранении. На публичное обсуждение вынесен проект постановления правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». Проект обещает более широкую доступность высокотехнологичной медицинской помощи жителям страны.
- 1007 наиболее сложных и затратных методов высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставленных федеральным медицинским организациям, включенным в перечень, утверждаемый минздравом России, а также через бюджеты территориальных фондов медицинским организациям в регионах. Таким образом, эти виды высокотехнологичной медицинской помощи не только смогут сохранить текущее финансирование, но и увеличить его, - утверждает директор финансово-экономического департамента минздрава РФ Любовь Писарева. 459 широко растиражированных высокотехнологичных методов лечения уже финансируются за счет субвенций, выделяемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов в рамках терпрограмм ОМС.
По новой программе регионы смогут сами устанавливать дифференцированные нормативы объема бесплатной медпомощи населению с учетом половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры заболеваемости, а также климатогеографических особенностей регионов. Это позволит регионам, по мнению минздрава РФ, корректировать подушевые нормативы финансирования из средств региональных бюджетов с учетом потребности населения в медпомощи и особенностей регионов, т.е. поможет более эффективно использовать средства, сократить дефицит финансового обеспечения территориальных программ. По мнению разработчиков новой программы, предусмотрен механизм, при котором минздрав России не позволит регионам снижать объемы медпомощи без учета потребностей населения региона в тех или иных ее видах. Написано красиво. Как получится на практике? Напомню, что сейчас общий объем медпомощи в регионах рассчитывается исходя из среднего норматива для всей страны.
Что выявила Счетная палата РФ
Очевидно, что финансово богатые регионы смогут при реализации новой программы, что, кстати, делают и сейчас, направлять на свое территориальное здравоохранение средств больше, чем предусмотрено базовой программой Федерального фонда. А бедные, как, к примеру, наш Ставропольский край, который погряз в госдолгах, будут, видимо, искать возможность дотянуться в объемах медпомощи до среднего уровня по стране. И дело не в том, что у нас плохой краевой минздрав. Напротив, по результатам недавней проверки Счетной палатой страны состояния здравоохранения в 83 регионах России ставропольские минздрав и территориальный фонд обязательного медицинского страхования отмечены в позитивном плане. «Только одна территориальная программа госгарантий медпомощи Ставропольского края содержит порядок и размер возмещения расходов, связанных с оказанием экстренной медпомощи», - отметила Счетная палата РФ.
А вот к федеральному министерству здравоохранения у главного контрольного ведомства страны большие претензии. «Минздрав не выполнил полномочия по утверждению стандартов медпомощи, программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи в 2013-2014 годах. Средние подушевые нормативы сформированы с нарушением законодательства, в результате чего большинство субъектов РФ утвердили программы госгарантий с дефицитом консолидированного бюджета на сумму 63,3 миллиарда рублей в 2013 году и 102 миллиарда рублей в 2014 году», - сообщается в пресс-релизе Счетной палаты РФ.
Что касается стандартов медпомощи, о которых речь идет не первый год, то, по информации Счетной палаты, они утверждены немногим более чем на треть всех заболеваний, а для стационарных условий лечения их всего 17,2 процента. И регионы продолжают бессистемно устанавливать у себя стоимость лечения в отсутствие федеральных стандартов.
Счетной палатой выявлен и скрытый дефицит госгарантий медпомощи, т.е., попросту говоря, территориальные программы регионов утверждаются с заниженными нормативами медпомощи и финансовых затрат. Как говорится, по одежке протягивают ножки. Отсюда - и отсутствие бесплатных талончиков, и понуждение к платному лечению. Отсутствие федеральных стандартов привело к проблемам с расчетом стоимости медуслуг. К примеру, вызов «скорой помощи» в Тамбовской области стоит тысячу рублей, а в Северной Осетии - 3500. Стентирование коронарных артерий в Липецкой области обходится пациенту в 45 тысяч рублей, а в соседней Тамбовской - в 159 тысяч. Химиотерапия в Алтайском крае стоит около 30 тысяч, а в Красноярском крае - 83 тысячи. Это официальные цены через кассу. По заключению аудиторов контрольного ведомства, объем платной медицинской помощи увеличился на 14 миллиардов рублей. На 12 процентов больше пациентов пролечено в стационарах платно.
Казалось бы, при этом официальные зарплаты медиков должны были резко скакнуть вверх. И, зная об этом, мы бы еще подумали, «благодарить» ли врача энной суммой в карман халата. Но Счетная палата, по сути дела, развенчала и миф о резком повышении зарплаты медиков. По данным аудита, оплата труда за час их работы в 2013 году практически не выросла, а в первом квартале 2014 года по сравнению с первым кварталом 2013-го зарплата врачей федеральных медорганизаций в 21 регионе снизилась. Причина - уменьшение финансирования в 2014 году.
Очевидно, что врач будет более заинтересован, чтобы больной платил не в кассу, а ему в карман. Идущие на операции сами выспрашивают у соседей по палате, сколько дать хирургу, анестезиологу и т.д. И дают. Надеются на внимание: чтобы был хороший наркоз, чтобы не зашили в животе нечаянно салфетку, чтобы в послеоперационный период лишний раз подошли к кровати, не отмахнулись.
Финансовое одеяло на всех не натянуть
В последние годы в медицину направлялись немалые деньги в рамках реализации приоритетного нацпроекта. Наше Ставрополье по модернизации здравоохранения вышло в число передовиков в России. Не буду повторять, сколько поступило современного оборудования, сколько проведено капитальных ремонтов и реконструкций медучреждений. Врачу и пациенту маленькой сельской поликлиники или больнички, где до сих пор ждут ремонта или вожделенного аппарата узи, от этого не легче.
В целом в стране «выполненные в 2013 году объемы медпомощи в сравнении с нормативами и данными 2012 года говорят о снижении ее доступности и качества, - отмечает Счетная палата. - По итогам 2013 года сокращено 76 поликлинических учреждений и 302 больницы. В государственных больницах сокращено 35 тысяч коек. В селах за 2013 год сократили 14 тысяч коек. Наибольшее сокращение больничных коек зафиксировано в Волгоградской, Свердловской областях, Приморском крае, Татарстане и Москве». Жители малых населенных пунктов, где закрывают сельские больнички, пишут жалобы во все инстанции. В то же время, к примеру, в Республике Татарстан провели масштабную оптимизацию сети медучреждений, закрыли неэффективные участковые больницы. Их заменили врачебными амбулаториями или врачами общей практики. По мнению экспертов, здесь по-умному распорядились средствами программы модернизации здравоохранения, закупив дорогостоящее медицинское оборудование в те медучреждения, где есть специалисты и большой поток пациентов. Наверное, тоже непросто было лишить жителей каких-то малых населенных пунктов возможности минимально подлечиться, не уезжая от дома. Но, не растягивая финансовое одеяло по лоскутам, добились большей эффективности.
Здравоохранение - это очень финансовоемкая отрасль. Если посмотреть на сайте минфина РФ «Основные направления бюджетной политики на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов», то расходы по статье «Здравоохранение» сокращаются. Хотя, надо сказать, что и после многомиллиардных вливаний прошлых лет число недовольных отечественной медициной составляло не менее половины населения. В рейтинге Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по госрасходам на здоровье граждан Россия занимает 115 место.
Рейтинги не в нашу пользу
Агентство Bloomberg составило рейтинг стран мира по эффективности здравоохранения в 2013 году. Он определялся на основании данных Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций и Всемирного банка. Исследование охватывает 48 государств. Страной с самой эффективной системой здравоохранения назван Гонконг. За ним идут Сингапур, Япония, Израиль и Испания. В десятке лидеров также Италия, Австралия, Южная Корея, Швейцария и Швеция. США заняли лишь 46 место среди вошедших в рейтинг 48 стран. Наш сосед Китай на 37 месте.
В ранее обнародованном рейтинге того же агентства Россия заняла 97 место из 145 стран мира. Ее обогнали даже бывшие республики СССР: страны Балтии, Средней Азии, Закавказья и Белоруссия. Исследования проводились по трем показателям: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения и стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения.
Бесплатного здравоохранения нет нигде в мире
Но, однако, вряд ли стоит безоглядно завидовать Западу. Во всех странах существуют определенные ограничения в уровне всеобщего медицинского обслуживания. Большинство стран расширяют доступность, но при этом сокращают количество услуг, которые включаются в базовый пакет, доступный для всех. Во Франции каждый пациент сам платит врачу, а после этого подает документы в государственную систему на возмещение. И не факт, что ему возместят все 100 процентов затрат. Есть больницы, которые содержит государство, но у них часто нет того оборудования, как в частных клиниках. Государственные больницы - это для бедных, тех, кто не может позволить себе частную медицину. В США вся медицина частная, там действует система частных страховок. Сейчас и у нас уже независимые эксперты говорят о необходимости введения небольших официальных соплатежей в дополнение к тому, что гарантирует полис. Это могут быть семейные медицинские сберегательные счета как в Сингапуре, Китае. Но здесь оговаривается, чтобы детей и граждан с низкими доходами в систему соплатежей не включать.
Врачей много, а работать некому
По количеству врачей на душу населения Россия на пятом месте в мире. Это данные Всемирной организации здравоохранения. В то же время в уже упомянутом докладе Счетной палаты РФ отмечается дефицит кадров в государственном отечественном здравоохранении. В Ставропольском крае этот дефицит составляет 600 врачей. И это удивительно при том, что в крае свой медицинский университет. На протяжении последних лет наш краевой минздрав ориентируется на целевой набор по квотам. Т.е. за государственные бюджетные деньги на учебу по договорам принимают ребят из городов и районов Ставрополья с перспективой их возвращения в родные места после получения диплома. В этом году в пределах квоты целевого набора, как сообщается на сайте медуниверситета, принято на лечебный факультет 136 человек, на педиатрический - 52 и на стоматологический - 10. Почти 200 человек. Из каких территорий эти ребята, получившие квоту минздрава края, на сайте не сообщается. Удивил разброс их баллов по ЕГЭ: от 276 до 126. Это по трем предметам. Очевидно, что не только отличники и хорошисты пришли учиться на врачей. Остается верить, что даже троечники пришли с желанием и наберут базовые и специальные знания в процессе учебы и что дефицит кадров минздрав края, наконец, закроет. Если, конечно, они вернутся туда, откуда приехали учиться по квоте. Сегодня многие выпускники после медвуза стремятся уйти в частные клиники, в страховые и фармацевтические компании.
Чем недовольны врачи
Я посмотрела на одном из форумов в Интернете отзывы и предложения самих врачей в ходе обсуждения очередных новаций в отечественном здравоохранении. Вот лишь несколько. «Есть гарантии бесплатной медпомощи, но нет гарантий достойной оплаты врачам. Говорильня наверху не штопает дыр». «На сайте минздрава РФ уже третья версия стандартов, а в регионах до сих пор действуют региональные». «Даже в странах с развитой системой здравоохранения сроки ожидания первичной плановой помощи достигают нескольких месяцев и не вызывают истерики или агрессии у населения. Мы еще и врачей под удар подставляем: не успеют проконсультировать у «узкого» специалиста в течение 10 дней (который в отпуске, на учебе или вообще нет), будьте готовы к жалобе. Нужно устанавливать реальные сроки». «Учитывая сохраняющуюся дефицитность и базовой, и региональных программ госгарантий, необходимо обязательно вносить в программу мысль: бесплатная (плановая) медицинская помощь оказывается в случае покрытия расходов медицинской организации действующим тарифом ОМС. При несоблюдении этого принципа необходимо софинансирование со стороны пациента. Может, это будет непопулярно, но честно». «Если кто еще помнит, в подлинном тексте «клятвы Гиппократа», а не в суррогатно-кастрированном варианте «советского врача» и теперешней России, звучали слова «Врачу запрещается врачевать бесплатно». «Единственным критерием качества в медицине является удовлетворенность пациента. Так что требовать от врача «повышения качества» именно медицинской деятельности бессмысленно и бесперспективно. Лучшим для пациента всегда будет широко улыбающийся бездарь, а не реально спасший его жизнь специалист, но не сплясавший при этом джигу». «Современная российская медицина - это очередная попытка построения социализма в отдельно взятой отрасли. В некоторых областях РФ решили доплатить санитаркам, в результате оклад санитарки выше, чем у врача высшей категории. И что дальше? Хорошего врача народ прокормит, а плохого отправим в санитары? Какие абсурды нас ждут впереди? Или, привет грабли, это снова мы».
Однако, несмотря на «грабли», финансовые вложения в здравоохранение в последние годы и совершенствование системы управления дают все-таки позитивные результаты. Специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края в марте и апреле 2014 года провели анкетирование пациентов стационаров по вопросу удовлетворенности качеством медицинской помощи. В опросе участвовали 3 тысячи 200 человек. Судя по опросу, недовольных пациентов стало меньше. На длительное ожидание госпитализации более всего жаловались в Степновском районе и Невинномысске. Недовольство больничным питанием выражали более в Степновском, Левокумском, Советском районах, Невинномысске и Ставрополе. Вырос показатель удовлетворенности пациентов наличием в больницах лечебно-диагностического оборудования.
Что касается увеличения доли платных услуг, то в Лермонтове около половины участников опроса признались, что платили без договора, надо понимать - в карманы врачам. Об этом же сказали и 11 процентов респондентов из Пятигорска. В основном говорили, что платили за то, чтобы получить медуслугу вне очереди. Несколько вырос показатель удовлетворенности пациентов отношением медперсонала к больным в стационарах. Но этот показатель вырос в четыре раза меньше, чем показатель удовлетворенности оснащением больниц лечебно-диагностическим оборудованием. Получается, что теперь уже слабое звено не отсутствие современного оборудования, а отношение медиков к своим пациентам. Заплатишь - обласкают и оближут. Не заплатишь - и отношение соответствующее. А то, что по полису платит медстрах, конкретному врачу до лампочки. Изменит ли в этом что-нибудь новая программа здравоохранения?
Галина СЕРГУШИНА.