Что гарантирует полис ОМС?

Сегодня 96 процентов жителей Ставропольского края имеют страховой медицинский полис. Какую помощь гарантирует нам полис ОМС и как поступить, если предлагают оплатить услуги из своего кармана? Что мы знаем о своих правах при получении бесплатной медицинской помощи и кто встанет на защиту, если их нарушили? На эти и другие вопросы отвечает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края Сергей Трошин.
- Страховой медицинский полис - второй по важности документ каждого гражданина России, который гарантирует право на получение бесплатной медицинской помощи. Перечень заболеваний и состояний, при которых пациенту должна быть оказана бесплатная медицинская помощь, содержится в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов.
Территориальная программа устанавливает перечень видов, условий и форм оказываемой бесплатно медицинской помощи, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи, порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.
- Сергей Петрович, каким образом ставропольцы могут ознакомиться с программой бесплатных медицинских услуг?
- Территориальная программа, в которую включены условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи, размещена на информационных стендах и сайтах ТФОМС СК, медицинских организаций, страховых медицинских организаций (в 2014 году в Ставропольском крае в сфере ОМС работают две страховые медицинские организации: филиал ЗАО ВТБ Медицинское страхование в Ставропольском крае и филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК»). Требования к обязательному размещению данной информации на стендах и сайтах определены нормативными документами. Территориальный фонд и страховые медицинские организации осуществляют контроль за их выполнением. Вопросы информирования жителей Ставрополья о правах в сфере ОМС - приоритетные для Территориального фонда и страховых медицинских организаций. Мы распространяем памятки, публикуем информационные материалы в средствах массовой информации, наши сотрудники в районах проводят встречи с коллективами, регулярно обновляют стенды. Результаты социологических опросов показывают, что все больше жителей края ориентируются в своих правах на получение бесплатной медицинской помощи.
- Тем не менее все еще имеют место случаи, когда пациент сначала отдает деньги за услугу, которая должна быть оказана бесплатно, и только потом задумывается, а стоило ли платить. Что делать в этом случае?
- Необходимо разделять вопросы поборов врача в свой карман и предоставления официальных платных медицинских услуг. Медицинские организации, работающие в сфере ОМС, по закону, имеют право оказывать платные услуги. Например, в случаях, если пациент пожелал пройти обследование анонимно, если у него нет полиса, если он захотел пройти обследование без направления лечащего врача или вне очереди. При предоставлении платных медицинских услуг заключается договор между пациентом и медицинской организацией. Перед тем как его заключить, пациент должен быть проинформирован медицинской организацией о порядке и условиях предоставления медицинской услуги в рамках Территориальной программы, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме.
Важно знать, что если человека принуждают получить платную медицинскую услугу и у него возникает вопрос, насколько правомерно это требование, то, прежде чем платить, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию, по телефону, который указан на полисе ОМС, или в ТФОМС СК по телефону «горячей линии» (8652) 94-11-35. Кроме того, в целях содействия застрахованным гражданам в оперативном решении вопросов по обеспечению доступности бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях работают представители территориального фонда и обеих страховых медицинских организаций. График работы представителей размещен на сайте фонда в разделе «участники ОМС» → «медицинские организации».
- В Ставропольском крае внедряется так называемая система «маршрутизации» пациентов в дневных и круглосуточных стационарах. Расскажите, что она из себя представляет?
- Территориальный фонд разработал и внедрил систему информационного сопровождения застрахованных. Она была создана для обеспечения права пациента на получение плановой медицинской помощи в сроки, определенные Территориальной программой. Система позволяет контролировать заполняемость коек в медицинской организации. Так, стационары дают информацию о количестве свободных мест, а поликлиники - о выданных направлениях на госпитализацию. Койка не простаивает, а пациенты получают медицинскую помощь в короткие сроки.
- Спасибо за беседу, Сергей Петрович.
Наталья МАКАГОНОВА.