СЛОНОВЬЯ ГРАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕФОРМЫ

Корабли лавировали, лавировали да не вылавировали. Знакомая скороговорка? Между тем, это как раз то, что сейчас происходит с российской системой здравоохранения. Когда, казалось бы, еще совсем недавно чиновники посыпали голову пеплом, уверяя, что многомиллиардное преобразование российской медицины не дало эффективных результатов лишь потому, что в регионах неправильно поняли термин «оптимизация», проявив чрезмерное усердие там, где этого никто не требовал. Сродни как в фильме «Покровские ворота», когда резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов! Вот и зарезали, точнее, зарубили на корню, когда в 2019 году 41 процент опрошенных ВЦИОМом заявили, что перепроверяли поставленный врачом диагноз.

Вместо доктора к бабушке

По мнению респондентов, в государственной или муниципальной поликлинике наиболее вероятные проблемы - долгое ожидание записи или нахождение в очереди, невозможность получить все необходимые услуги в одном месте, отсутствие нужного специалиста. По шкале от одного до пяти возможность возникновения этих проблем россияне оценили на 3,4 балла. Впрочем, страшит пациентов и неправильный диагноз (3 балла), и, как следствие, неверно назначенное лекарство (2, 9 балла), причем все это под аккомпанемент из невнимания врача и хамства со стороны медперсонала.

Словом, сделав круг, мы снова вернулись к исходной точке, когда продолжаем быть сами себе докторами, и самолечение по-прежнему набирает обороты в стране. И не только самолечение. Как показал опрос другого социологического центра, около 75 процентов россиян ходят по больницам лишь при «очень странных» и тяжелых симптомах. И лишь 28 процентов опрошенных обращаются в поликлиники уже при легком недомогании. Зато больше 30 процентов пациентов по меньшей мере один раз обращались к знахарям и целителям. Еще 5 процентов россиян ударились в гомеопатию, а 9 процентов дополняют врачебные рекомендации курсами лечения народными средствами. Самое распространенное из них - фитотерапия. Хотя не брезгуют россияне и шерстяными платками, красными нитями «от всего» и даже камнями, мол, «хуже не станет».

А вот чтобы стало лучше, как отметили россияне, кризисным медицинским менеджерам нужно решить вопросы с дефицитом врачей, недостаточной оснащенностью медицинских учреждений современным оборудованием, недоступностью медицинской помощи (неудобное расположение больниц, дорогие лекарства, услуги). Правда, дежавю? На кону мочало - начинай сначала. И ведь начали.

Медицина Неравных возможностей

На прошлой неделе вступили в силу утвержденные минздравом поправки в Положение об организации первичной медико-санитарной помощи. Согласно документу, в структуре российских поликлиник грядет очередная перестановка слагаемых, когда появятся терапевтические отделения, а также процедурные и диагностические отделения. И все бы хорошо, если бы не одно но... Помните закон сохранения энергии, гласящий, что если в одном месте прибыло, где-то обязательно убыло? Так вот применимо к сфере здравоохранения, на убыль могут пойти кабинеты психологов, лучевой диагностики и стоматологии. Поскольку теперь состав кабинетов специализированной помощи будет зависеть от численности населения, прикрепленного к поликлинике.

Как следует из Положения, в учреждении, которое обслуживает до 30 тысяч человек, должны быть такие врачи, как кардиолог, уролог, ЛОР, офтальмолог, фтизиатр, эндокринолог, хирург, невролог, травматолог, ортопед и инфекционист. Еще должен быть кабинет медицинской профилактики для взрослых, кабинет функциональной диагностики, УЗИ, рентген, флюорография и маммография, клинико-биологическая и биохимическая лаборатории.

В поликлиниках, которые обслуживают от 30 до 50 тысяч человек, помимо всего вышеперечисленного должен также проводить первичный прием онколог и быть в наличии эндоскопическая диагностика.

В поликлиниках, к которым прикреплено более 50 тысяч человек, к списку добавляется ревматолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, нефролог, колопроктолог и гериатр. Также в них должны быть отделения медицинской реабилитации, паллиативной помощи взрослым (в том числе выездной) и кабинет МРТ.

Причем документом вводится новый стандарт, в котором прописано, сколько и какое именно оборудование должно быть в кабинетах УЗИ, рентгена, флюорографии, маммографии, рентгеновской компьютерной томографии и МРТ, прививочном кабинете. Ряд поправок касается и стандартов оснащения фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). В них уточняется, что на рабочем места врача, акушера и медсестры должны быть персональные компьютеры с выходом в интернет. Кроме того, в их кабинетах теперь появятся медицинские передвижные светильники, наборы гинекологических инструментов и кольпоскоп. Плюс в каждом ФАПе должно быть одно транспортное средство на 1300 человек взрослого населения. Если же в населенном пункте большинство жителей старше трудоспособного возраста либо он находится на значительном удалении от больницы, то количество машин можно увеличить.

Кроме того, меняются штатные нормативы ФАП для акушерок и санитаров. Для них предусмотрено под одной ставке при обслуживании от 901 до 1500 жителей. Если жителей меньше, то ставка акушерки не предусмотрена, а санитар может работать на полставки. Если жителей больше 1500, то в ФАП следует выделить полторы ставки для акушерки.

В общем, с уравнительного критерия первичное звено переходит на географический, когда снова все дорого-богато, но для тех пациентов, кто проживает в крупных городах или районах края. Когда же речь идет о той же сельской глубинке, перспективы вырисовываются весьма сомнительные - от урезания зарплат акушерам до закрытия стоматологических кабинетов. Хотя федеральные чиновники от минздрава уже поспешили отписаться, что их неправильно поняли. Точнее, не совсем так. Даже совсем не так. Мол, это лишь возможность, которая будет отдана на откуп регионам и руководству медицинских учреждений. Когда руководитель медицинской организации может самостоятельно решать вопрос о необходимости подобного кабинета (отделения), учитывая востребованность данных услуг, уровень и структуры заболеваемости и смертности, половозрастной состав населения и его плотность, удаленность населенных пунктов от медицинских организаций. Но плавали, знаем.

Люди, зубы берегите

Право, какая целесообразность может быть в кабинете стоматолога в обычной поликлинике, когда, согласно статистическим данным, сегодня только у одного россиянина из десяти ротовая полость находится в хорошем состоянии? И в среднем, каждый житель России имеет шесть зубов, пораженных кариесом, тогда как у жителей Европы данный показатель меньше в несколько раз?! Да в том-то и дело, что ровным счетом никакой! Особенно если по полису мы можем получить весьма и весьма скромный перечень медицинской помощи. Ни тебе бесплатных протезов, ни металлокерамики, качественная пломба и та со всеми работами и в зависимости от сложности зуба и запущенности кариозного процесса обойдется от 2 тысяч рублей. Что, к слову, является весьма бюджетным вариантом по сравнению с теми же коммерческими стоматологическими центрами, где только за удаление зуба возьмут от тысячи рублей.

В общем, все на тоненького. Когда очередные изменения в здравоохранении снова балансируют где-то между здравым смыслом и финансовой выгодой, собирая вокруг себя едкие комментарии россиян по поводу «старых песен о главном». Ими буквально завален Интернет.

«Господи, когда эти чиновники спустятся на землю? Что значит, не будет в поликлиниках стоматологов? Нам придется из района ехать в ближайший город за 300 км лечить зубы? А откуда они возьмут столько специалистов для обслуживания в районах, когда сами же констатируют шокирующую нехватку врачей?» - недоумевает Елена.

«Самое распространенное заболевание в мире - кариес. Посмотрите на зубы россиян, они ужасны, они болят. Все мои кредиты - лечение и протезирование зубов. Все ждала разумного от нашего минздрава, сделали еще хуже. Не знаю, это безграмотность или жестокость», - вторит ей Екатерина. Пока пользователь Максим предлагает свой вариант ответа:

«Это называется оптимизация. Чтобы до пенсии не доживали. А то неудобно как-то еще раз возраст выхода на пенсию поднимать».

«Верной дорогой идем, дорогие товарищи! Прямиком в каменный век! Денег у россиян не то что на зубы, а на продукты нет. Теперь стоматкабинетов в поликлиниках, где хоть какую-то помощь оказывали, нет. Значит, будем пользоваться тем, что осталось до полного изнашивания, потом перейдем на жидкие супчики с накрошенным в них хлебушком. Выживем, вытерпим. Терпения не хватит - плоскогубцами выдерем», - «оптимистично» настроен и Марк Н.

В то время как Игорь взывает уже даже не к логике, а к высшим силам:

«Отче наш, останови это. Освети пути разума деятелей власть имущих и законотворцев», - просит он.

Когда здравый смысл против псевдопатриотизма

Благо, что прецеденты уже есть. Напомним, что с 2018 года в стране действуют ограничения на государственную закупку зарубежных жизненно важных лекарств, и на тех же торгах предпочтение априори отдавалось не базисному препарату, а его отечественному дженерику, даже когда в отдельных случаях качество российского аналога оставляло желать большего. Результаты подобного «импортозамещения» не замедлили сказаться на здоровье самих пациентов, когда уже онкологи стали бить тревогу и рассказывать, что в стране за два года снизилась эффективность терапии пациентов онкогематологического профиля.

Например, врачебным сообществом была проанализирована выживаемость у детей с диагнозом «острый лимфобластный лейкоз». Притом что был заменен всего лишь один препарат, показатель упал на 20 процентов. «Это у тех детей, у которых мы могли обеспечить выздоровление более чем в 90 процентах случаев, - говорит заведующая отделением трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы Елена Скоробогатова. - Конечно, нужно ориентироваться на отечественную фарминдустрию, но роль российского производителя зачастую сводится к функции фасовщика сомнительной, порой некачественной китайской, порой индийской субстанции».

Впрочем, тревожило медиков не только качество продукции. Как отмечали врачи, изначально весь протокол лечения выстраивается на проверенном препарате, который специалисты знают от А до Я, при замене же его на дженерик с недоказанной эффективностью и токсичностью лечебный процесс отчасти начинает напоминать русскую рулетку. Вот и в своем интервью заведующий отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток №2 НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Дмитрий Балашов в качестве наглядного примера привел протокол лечения острого лимфобластного лейкоза. «На протяжении трех десятков лет была создана и создается до сих пор схема лечения, и протокол принес фантастический результат. В начале 90-х годов выживаемость пациентов была 7 процентов, а сейчас - 95-98 процентов», - рассказал Балашов. Когда же производителя «ушли» с российского рынка, последовало классическое: «Что делать дальше?» «Теперь мы должны забыть о том, что создавалось, и начать сначала? С гибели пациентов? Вернуться если не к 7 процентам, то к 50 процентам выживаемости? Мы лечим не простудные заболевания, не насморк, а заболевания, от которых зависит жизнь пациентов», - говорил об очень серьезной проблеме медик.

И к счастью, онкологи были услышаны. На прошлой неделе премьер РФ Михаил Мишустин поручил минздраву, минпромторгу, минфину, минэкономразвития и ФАС до 12 марта подготовить предложения по отмене ограничений на закупку иностранных лекарств для онкобольных. Лед тронулся? Во всяком случае, на это очень рассчитывают онкологи, пока кардиологи начинают свой собственный крестовый поход против очередной медицинской глупости или неуместного позерства.

Помните же, что мы говорили о законе сохранения энергии? Ну, так вот, сняв домоклов меч импортозамещения с онкобольных пациентов, теперь чиновники норовят его повесить в отделениях сердечно-сосудистой хирургии. Минпромторг выступил с инициативой ограничить закупку импортных стентов и катетеров для государственных больниц.

Надо ли говорить, что само врачебное сообщество восприняло данный проект с опаской, осторожно намекая реформаторам, что не место слону в фарфоровой лавке. Нужно семь раз отмерить и понять, смогут ли отечественные производители обеспечить всех нуждающихся в медицинской помощи пациентов стентами для коронарных артерий и катетерами, не возникнет ли их дефицита, не приведет ли такое решение к росту цен на эти устройства, а потом уже махать шашками.

О чем, не стесняясь в выражениях, говорит и бывший врач, а ныне депутат Госдумы Борис Менделевич. Мол, «безусловно, поддержка и развитие отечественной промышленности - это важное стратегическое направление. Однако во все времена в нашей стране приоритетом всегда был именно человек, с его потребностями и запросами», - приводят СМИ его комментарий.

Согласны с коллегой и члены Комитета Совета Федерации по социальной политике России, отмечая, что «в данном случае нельзя руководствоваться только ценовой политикой и поддержкой отечественных производителей. Все-таки от лекарств и медицинских изделий часто в прямом смысле слова зависит жизнь человека». Тем более что сердечно-сосудистые заболевания уже несколько лет остаются главной причиной смертности в стране. Причем инфаркт молодеет и уже нередко случается у людей 35-40 лет. Как результат, по оценкам экспертов, в имплантации стентов ежегодно нуждается более 250 тысяч россиян. Огромная цифра, страшная.

Среди детей есть забавная игра с мячом - «собачка». Малыши выстраиваются в круг и начинают бросать друг другу мячик, пока в центре круга бегает другой участник игры и пытается его поймать. И мне порой кажется, что этот самый круг и есть наши чиновники, мячик - наше здравоохранение, а собачки... Ну, вы поняли аналогию.

Марина КАНДРАШКИНА.