ЗДОРОВЬЕ НА ВЕСАХ медСТРАХА

ЗДОРОВЬЕ НА ВЕСАХ медСТРАХА

Известно, что одним из главных достояний советской власти было бесплатное здравоохранение. Правда, с элементами лицемерия, включающего спецбольницы для номенклатуры, с дефицитом импортных лекарств, но за операции денег не вымогали. Побаивались народного, партийного и прочего контроля.
Новое время принесло новую медицину - страховую.
Задумывалось, чтобы было как на цивилизованном Западе: предприятия и организации отчисляют взносы, страховые гарантии рассчитываются на все население, но кто-то болеет, кто-то - нет, и всем болящим этих гарантий должно хватить.
Российский Фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные отделения работают в нашей стране уже около 13 лет. Срок немалый. Но «как на Западе» до сих пор не пор не получилось. Теоретически страховые гарантии есть у всех, но приходишь с полисом в поликлинику, работающую в системе ОМС, - обязательного медицинского страхования, а тебе объявляют в регистратуре, что бесплатные талончики закончились, но есть платные к этому врачу в эту же рабочую смену. В больнице порой ставят перед фактом, что в наличии нет лекарства, необходимого именно тебе именно сейчас, но можно купить в аптечном киоске - тут, рядом. А уж если ложишься на операцию, - вся семья в тревоге: хорошо, если есть сбережения, если нет - надо занимать или залезать в кредит. Операции, особенно сложные, нередко - платные. Конечно, и сейчас - сотни квалифицированных врачей, профессионально выполняющих свой долг в соответствии с клятвой Гиппократа, и медоборудование нового поколения, и аптечные полки ломятся от лекарств, но любая болячка обходится заболевшему в солидную копеечку.
Невольно вспоминается фраза, приписываемая Сталину: говорят, когда кто-то из членов Политбюро посетовал, что, мол, очень низкие оклады установили для медиков, вождь ответил, что хороших врачей народ сам прокормит, а плохие врачи стране не нужны.
Сегодня зарплаты у врачей, медсестер и др., исключая тех, кто получает путинские надбавки, - мизерны. И неудивительна тяга всех медучреждений к наращиванию платных услуг, какой-то процент от них идет к зарплате врача. Есть и неофициальные приработки - к примеру, выдача за взятки липовых больничных, о чем говорят периодически возбуждаемые уголовные дела и суды. В общем, низкооплачиваемые медики крутятся, кто как может. А мы тоже крутимся, порой не зная, как со своими тощими кошельками подступиться к их платным услугам.
Так что же нам гарантирует обязательное медицинское страхование и полис - наш проводник в мир оплаченной за нас нашими страховщиками медицины? На этот и другие вопросы «Ведомостей» сегодня отвечает исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ставропольскому краю Юрий Казаков.
- Юрий Александрович, введение системы обязательного медицинского страхования стало первой ласточкой реформы здравоохранения. Однако спустя несколько лет народ видит, что медицинские услуги доступнее не стали. Медики отводят критику от себя и говорят, что ФОМС (Фонд обязательного медицинского страхования) недофинансирует. Если мы не продвинулись вперед, для чего тогда переходили на страховую медицину?

- Весь цивилизованный мир работает на принципах страховой медицины. Когда в 1993 году вошел в действие принятый в 1991 году закон об обязательном медицинском страховании, все считали, что эти деньги пойдут на здравоохранение как дополнительные к бюджетному финансированию. Но вы помните, что это было за время: останавливались предприятия, не выплачивалась зарплата, в бюджетах денег не было. И если бы не ввели обязательное медицинское страхование, здравоохранение пострадало бы гораздо больше. Страховые деньги помогли пережить этот критический период.
Введение обязательного медицинского страхования было попыткой от затратного и ущербного сметного финансирования лечебных учреждений перейти на финансирование за конечный результат. По закону ОМС каждое лечебное учреждение должно работать по утвержденному тарифу - расценке за выполненную работу: за ангину - одна, за аппендицит - другая и т.д. Вылечили человека - получите деньги. Но существует такое понятие, как государственный заказ. Иными словами - это план, устанавливаемый каждому лечебному учреждению в зависимости от мощности: коечного фонда и штатной численности врачей и медсестер. И, к сожалению, в нашем крае до прошлого года некоторым лечебно-профилактическим учреждениям выплачивались деньги не в зависимости от объема выполненных работ, а от расчетного плана.
Поэтому говорить, что финансирование уже идет только за конечный результат, мы не можем.
- Из чего складывается бюджет территориального фонда?
- Из трех источников. Это отчисления от единого социального налога, который выплачивает работодатель, что составляет 30 процентов бюджета краевого фонда. Еще 25 процентов финансирования мы получаем из федерального фонда. Остальное платит краевой бюджет. По закону об ОМС страхователем этой категории населения являются местные органы исполнительной власти. Эти деньги краевой минфин перечисляет минздраву, они - нам. Кстати, здесь задержек ни в прошлом, ни в этом году не было.
Еще до приезда на Ставрополье я был в Германии и в Израиле, знакомился с системой страхования в этих странах. Если мы получали процент отчислений от фонда оплаты труда 3,4, то в Германии в то время он составлял 12. И у нас планировалось постепенно поднимать планку. Но в Москве было принято другое решение. С 2005 года нам снизили страховые поступления по единому социальному налогу до 2 процентов, но дали третий источник - поступления из бюджета Федерального фонда.
- На какую страховую сумму может рассчитывать каждый житель края в год?
- Федеральный норматив на 2006 год - 1613 рублей. Но мы его не выполняем. На неработающее население из бюджета поступает денег столько, что они могут обеспечить норматив лишь 860 рублей. Поэтому складываем средства трех источников, делим на всех: работающих и неработающих и получаем 1316.
- А сколько у нас тех и других?
- 28 процентов работающих и 72 - неработающих. Это дети, студенты, домохозяйки, пенсионеры, люди, которые где-то трудятся, но юридически не оформлены, не платят налоги и автоматически попадают в категорию неработающего населения. Подушевой норматив не выполняется не только в нашем крае.
- Есть ли в крае лечебные учреждения, которые не участвуют в системе обязательного медицинского страхования?
- Те, которые лечат от социально значимых заболеваний: туберкулеза, СПИДа, венерических болезней и т.д. Туда можно идти без полиса, примут и пролечат бесплатно. Оплачивает бюджет.
- А какие статьи расходов краевой медицины финансирует фонд?
- Этих статей пять: зарплата, налоговые начисления на нее, обеспечение медикаментами, питание больных, а также мягкий инвентарь - это постельное белье, халаты, тапочки... Капремонт, капстроительство, коммунальные расходы, закупка медоборудования и прочие расходы (бензин, канцелярские принадлежности, командировочные, телефонные разговоры) оплачивает бюджет. Краевым медучреждениям - краевой, муниципальным - муниципалитеты.
- Какой процент потребности лечебно-профилактических учреждений по своим пяти статьям вы закрываете?
- Полностью в пределах госзаказа.
- И не хватает на лекарства. Больные в стационарах вынуждены иногда лечиться своими медикаментами...
В принципе денег на медикаменты в Ставропольском крае выделяется достаточно. Мы на большую сумму увеличили финансирование на эту статью в прошлом году. В этом еще добавили.
- Если больному в больнице не дают лекарство, куда жаловаться?
- В свою страховую компанию. Она призвана защищать права застрахованных. Если она жалобу не снимает, жалуйтесь в Фонд. У меня договоры со страховыми компаниями, Фонд им перечисляет деньги. А у них - договоры с медучреждениями. Так положено по законодательству. Мы же проверяем в лечебно-профилактических учреждениях целевое расходование средств ОМС.
- Больные зачастую недовольны и питанием в больницах.
- В прошлом году властями края серьезно рассматривался вопрос о питании в стационарах. Сегодня в краевой больнице выделяется 70 рублей на человека в день, в городской - 50, в селе - 40. Раньше было 23,27. Намного подняли.
Если больного забыли накормить, если он лечился в стационаре своими медикаментами вместо того, чтобы ему дали бесплатные, он должен идти в страховую компанию и писать жалобу.
- И пишут?
- Пишут. И нам тоже. Направляем в страховые компании и берем на контроль.
- А на врачебные ошибки, на неправильное лечение, на некачественно сделанные операции жалуются?
- Есть такое понятие как медицинская экспертиза. По каждой жалобе она проводится. И не только, если хирург «зарезал» больного. Но если в ходе экспертизы, расследования страховая компания установит и больной сможет это доказать, что во время лечения он тратил свои таблетки, больница должна вернуть деньги.
- Вы берете на контроль. Значит, получаете ответ. Разбираются, наказывают кого-то, если жалоба обоснованна?
- И наказывают, и деньги возвращают за то, что вместо бесплатного обследования или лечения провели платное.
- Особый разговор об операциях. Ведь зачастую пациентам приходится оплачивать их. Разве Фонд не платит за это?
- Вам говорят: платно. А вы отвечаете: вот у меня программа ОМС, здесь записано, что это должно делаться бесплатно, у меня полис. Вам говорят, да, программа принята правительством края, это бесплатно, но у нас много таких больных, у нас очередь на эту операцию, мы вас сейчас запишем. А вот если вы заключите с нами договор на оказание платных медуслуг, мы вам эту операцию сделаем завтра. Больной подписывает договор, а там черным по белому написано, что он этот договор заключил добровольно и обязан выполнять. Он платит деньги, ему сделали операцию, после этого больной говорит: опять меня надули, и пишет жалобу в Фонд.
- Ему возвращают деньги?
- Естественно, нет. Доктора говорят: договор подписал, деньги заплатил - какие претензии?
Хотя вся медпомощь по жизненно-необходимым показаниям должна оказываться бесплатно.
- Вы знаете, Юрий Александрович, я пару месяцев назад попала в такую ситуацию. Моя поликлиника дала мне талон к гастроэнтерологу в другое медучреждение. Гастроэнтеролог провела осмотр и велела пройти УЗИ, но платно. Я ей - про полис, про направление, про то, что могу и месяц подождать бесплатный талончик, не горит, мол, главное - динамику болячки знать.
А мне - про то, что талончики поступают нерегулярно и сразу выдаются больным, т.е. понимай так, что нужно дежурить неизвестно сколько под дверью кабинета врача, чтобы не прокараулить. Так и пришлось заплатить около 400 рублей за это УЗИ.
- А вы что-нибудь подписывали?
- Полис добровольного медицинского страхования.
- Могли обратиться в свою страховую компанию, но до того, а не после того. Вы же сами добровольно подписали. А в страховой компании вы могли выяснить, что прописано в договоре, который заключен между вашей поликлиникой и этим медучреждением.
В принципе около регистратуры в каждом лечебно-профилактическом учреждении должна висеть памятка для пациентов, что учреждение работает в системе обязательного медстрахования, чтобы застрахованный гражданин, имеющий полис, мог знать, что он может получить здесь бесплатно. Это является одним из элементов защиты прав застрахованных.
- Пилотный проект по реформе местного самоуправления, в который вступил край, принес очередную реорганизацию в системе краевого здравоохранения. Какие проблемы реализация этого 131-го Закона поставила перед Фондом?
- Здесь трудность такая: поменялись названия лечебных учреждений, но в лицензиях они называются старым наименованием. А фонд и страховые организации не имеют права платить деньги медучреждениям, у которых нет лицензии. Срочно требовалось получать новые лицензии. И был период времени, когда поликлиники и больницы работали, принимали больных, а страховые компании им не имели права платить. Совещались мы и в правительстве, и с руководством краевого отделения Росздравнадзора и было принято решение на правлении Фонда (председатель правления - губернатор края) платить деньги до получения новых лицензий, потому что людей надо лечить.
- Бывая на заседаниях Госдумы края, я не раз слышала, как при обсуждении вопросов, связанных с работой вашего фонда, депутаты высказывали недовольство разным уровнем расходов на больных в городской и сельской местности. В чем тут конфликт интересов?
- Я уже говорил о разных суммах, выделяемых на питание больных в краевой, городских и сельских больницах. В принципе это неправильно. Хотя врач краевой больницы скажет, что у них больные со сложными болезнями, с которыми городская и районная больница справиться не может. У этих больных - особое диетпитание. А врач городской или сельской больницы возразит, что больной имеет по Конституции равные права и независимо от того, лежит ли он в сельской больнице или в краевой, кормить его должны одинаково: нормально и качественно. В этом году каждому уровню больниц увеличили нормативы на питание, думаю, в следующем году будем выравнивать.
Что касается лекарств, здесь ситуация другая. На один койко-день в краевой больнице и в сельской сумма средств, которая выделяется на медикаменты, может и должна быть разной. Потому что в краевой более дорогостоящие виды лечения и медикаменты более дорогостоящие, чем для оказания первичной помощи.
- Сейчас высказываются такие мнения, что выходом из финансового тупика здравоохранения могло бы стать введение стандартов на медобслуживание для различных социальных групп: малоимущих, пенсионеров, детей, среднего класса, богатых...
Вообще-то Минздравом РФ стандарты лечения разработаны. Т.е. определенный набор медицинских услуг, которые позволяют вылечить больного. А вот насчет различных социальных групп я категорически не согласен. У нас - страхование. Т.е. здоровый платит за больного, богатый - за бедного. Я здоровый, я не обращался ни в поликлинику, ни, тем более, в стационар. Значит, мой подушевой норматив будет истрачен на другого больного, который, может быть, не один раз обращался. И лечить одного как расходный материал, а другого по высшему классу нельзя. Конституция гарантирует равные права. А вот за услуги гостиничного типа: отдельная палата, телевизор, холодильник - больные могут доплачивать.
- А как на цивилизованном Западе?
- В Европе как у нас. А в Америке - нет. Там вы платите страховой взнос - условно 5 рублей в месяц. Восемь месяцев платили, попали в больницу. Там посчитали, на вашем страховом счете - 40 рублей. На эти 40 рублей вас пролечили, страховка кончилась, за остальное - доплачиваете.
- В России начата реализация национального проекта по здравоохранению. Это внесло какие-то коррективы в работу фонда?
С прошлого года фонд начал заниматься дополнительным лекарственным обеспечением льготников. Это не входит в систему ОМС, но деньги приходят к нам из федерального фонда, мы расплачиваемся с дистрибьютором ЗАО «СИА-Интернейшнл ЛТД». Эта компания ведет поставки медикаментов для льготников Ставрополья.
- Льготники жалуются на постоянное отсутствие в аптеках необходимых препаратов. В чем причины?
- Только недавно федеральным центром утвержден порядок составления заявок территориями: от участкового врача далее по инстанциям до утверждения краевым минздравом и Фондом ОМС. Я думаю, что соблюдение этого порядка составления заявок поставит работу по обеспечению льготников лекарствами на нужные рельсы.
Дело еще в том, что есть международные наименования медикаментов, есть торговые. Последних значительно больше. Медикамент должен быть выписан врачом по международному наименованию, а уже аптека может предложить имеющийся в наличии аналог. Но врачи выписывают тот аналог из перечня, который просит льготник. Препарата в аптеке не оказывается - недовольство. По закону отложенный рецепт должен быть отоварен в течение 10 дней.
- Но сроки не выдерживаются, рецепт пропадает, и инвалид должен опять идти к врачу за новым рецептом, а то и ехать из села в райцентр, где есть льготная аптека...
В рамках контракта, заключенного с «СИА-Интернейшнл ЛТД», фонд осуществляет контроль обеспеченности рецептов лекарственными средствами и в случае нарушений условий контракта предъявляет претензии поставщику. Для облегчения труда медицинских работников во всех поликлиниках установлены компьютеры, другая оргтехника, программное обеспечение - это более 250 рабочих мест по всем лечебно-профилактическим учреждениям края, имеющим право выписки льготных рецептов. Больной получает рецепт в компьютерной распечатке. В аптеках - тоже компьютеры, сканеры. За последние полгода мы создали единую информационную сеть.
- Участковый врач может на своем компьютере посмотреть, есть в аптеке данное лекарство или нет, чтобы пациент зря не ходил за ним?
- Этот вопрос мы собираемся решить до конца года.
- В крае около 60 процентов льготников отказались от бесплатных лекарств. Почему?
- В прошлом году система давала сбои, в этом году, как я уже говорил, дело налаживается. Думаю, что отказались преимущественно те, кому лекарства не нужны, им лучше деньги. Потому что льготник, действительно нуждающийся в лекарствах, знает, что по бесплатным рецептам он получит их на сумму вдесятеро большую, чем денежная компенсация. За прошлый год льготники Ставрополья «съели» медикаментов на 572 миллиона рублей.
- А на Западе льготное лекарственное обеспечение есть?
- В некоторых странах есть лекарственное страхование. Но там условие какое: человек заболел, ему выписывают препарат по международному наименованию. Но каждое международное содержит условно 20 торговых названий. Больной приходит в аптеку, ему говорят, вот лекарство условно по 10, 30 и 50. За 10 возьмешь? - Возьму. Второй вариант: нет, хочу за 30. Хорошо, 15 платит страховая компания, 15 - ты.
Третий вариант: хочу за 50. Пожалуйста: 25 платит страховая, 25 - ты.
- Сегодня на плечах Фонда еще и выплата президентских надбавок участковым врачам, педиатрам и медсестрам...
- Да, фонд в рамках нацпроекта финансирует выплаты в 10 и 5 тысяч рублей участковым врачам, участковым педиатрам и работающим с ними медсестрам, а также оплачивает дополнительную диспансеризацию работающих граждан, финансирует доплаты медицинским учреждениям за амбулаторную помощь, оказываемую пенсионерам. На это мы получаем деньги из нашего федерального фонда.
Это одно из направлений в укреплении первичного звена, на чем сделан акцент в национальном проекте.
- Это укрепление - улучшение как-то реально проявилось?
- Очень мало времени прошло. Год закончится, надо сделать анализ, какой качественный, количественный состав был в этом звене на начало года до этих выплат и с чем мы пришли к концу года.
- Менее оплачиваемые врачи перебегают в участковые...
- У нас по России 60 процентов затрат ложится на дорогостоящую медицинскую помощь в стационарах и только 40 процентов - на амбулаторно-поликлиническую помощь. При некомплекте врачей первичного звена, при недостатке работников в амбулаториях и поликлиниках больной получал направление в стационар. И были случаи по всей России, когда в стационары попадали больные, которых можно было лечить амбулаторно, но при отсутствии медикаментов и специалистов в поликлиниках это сделать было нельзя. Поэтому руководство страны во главе с В. Путиным и приняло решение доплачивать участковой службе с целью переманить туда кадры. Чтобы качественная медицинская помощь оказывалась на амбулаторно-поликлиническом этапе. Это и экономически выгодно. Ставка сделана на профилактику и раннее выявление и лечение болезней.
Дешевле лечить больного, дав ему бесплатные медикаменты в процессе первичной медицинской помощи, в больнице же его содержание много дороже.
- А кто ему даст бесплатные медикаменты?
- Вот льготники. Есть федеральные. Есть региональные, которые получают эту льготу из краевого бюджета. Что касается федеральных, то речь идет о том, что со следующего года в эту категорию включат детей в возрасте до 3 лет, беременных женщин. Госдума России обсуждает вопрос, что женщины по достижении 60 лет и мужчины - 65 тоже будут попадать в эту льготную группу. В поликлиниках развивается сеть дневных стационаров, где успешно пролечивают нетяжелых больных.
- Т.е. национальный проект - это хорошо?
- Это очень хорошо.
- Ну что ж, спасибо за интервью.

Галина СЕРГУШИНА.