ВИКТОР МАЖАРОВ: «В ПРАВОВОМ ПОЛЕ ДОЛЖНЫ ДЕЙСТВОВАТЬ И ВРАЧИ, И ПАЦИЕНТЫ»

22.08.2012
ВИКТОР МАЖАРОВ: «В ПРАВОВОМ ПОЛЕ ДОЛЖНЫ ДЕЙСТВОВАТЬ И ВРАЧИ, И ПАЦИЕНТЫ»
Интервью подготовила Галина Сергушина

П о уровню медицинского обслуживания Россия все еще на порядок отстает от развитых стран. И многие проблемы отрасли граждане связывают не только с растущей коммерциализацией медицины, но и с коррупцией. Здравоохранение заняло «почетное» второе место в коррупционном рейтинге страны, составленном Следственным комитетом РФ. Первое место у правоохранительных органов, третье - у образования. Информация об этом была обнародована на круглом столе в Общественной палате РФ. Какие барьеры на пути коррупции ставят в министерстве здравоохранения края? Это тема нашего интервью с главой медицинского ведомства Ставрополья Виктором Мажаровым.
- Виктор Николаевич, когда Следственный комитет говорил о коррупции в медицине, речь шла в большей степени о правонарушениях в верхних эшелонах власти. В частности, о расхищении и неправомерном расходовании средств, выделяемых на закупку современной техники, медикаментов. Известны ли такие случаи в крае?
- Все 100 процентов государственного заказа наше министерство размещает путем проведения электронных аукционов. В 2011 году их было проведено 405. И в первом полугодии 2012 года - 190. Закупались лекарственные препараты, медицинская и компьютерная техника. В целях противодействия коррупции в медучреждениях края министерство проводит мониторинг размещения заказов в соответствии с федеральным законом «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Указываются требования к качеству, техническим характеристикам, к безопасности товара, работ, услуг, к функциональным характеристикам оборудования или расходных материалов и к иным показателям государственного контракта, технического задания конкурсных, аукционных, котировочных документов, разрабатываемых министерством и подведомственными учреждениями. Руководителями отделов министерства регулярно проводятся мониторинги выполнения принятых обязательств, предусмотренных государственными контрактами. По их результатам отделом правового обеспечения направляются претензии к недобросовестным поставщикам. Бывает, что подаем судебные иски и выигрываем дела. Обязательно регулируется начальная максимальная цена государственного контракта.
- У всех еще в памяти ситуация, когда в зимний период арбидол исчез из аптек Ставрополья или цена увеличилась в разы. Как это могло случиться?
- В последние два года сделано многое на федеральном уровне, так как вопрос ценообразования на лекарственные препараты - полномочия федералов. Ежегодно правительством РФ утверждается перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Именно эти препараты являются базовыми в стандартах оказания медицинской помощи. Все отпускные цены заводов-изготовителей на эту группу медикаментов регистрируются государством один раз в год, соответственно в течение года больших колебаний цен на данные лекарственные средства нет. Другой вопрос - это препараты, не являющиеся жизненно необходимыми. На них не распространяется государственное регулирование цен. Цену формирует потребительский спрос рынка. Цены именно на эти препараты будоражат народ. Но хочется еще раз напомнить, что эти средства не являются важнейшими. К примеру, тот же нашумевший андипал. Его нет в стандартах лечения, и его применение носит характер «самолечения». Если согласовать вопрос с врачом, вполне можно подобрать адекватный препарат из жизненно необходимых, входящих в федеральный перечень. Хочу заметить, что сегодня льготники, которым дано право на получение лекарств бесплатно, нередко отдают приоритет в пользу денег. А потом реально понимают, что той суммы денежных средств, которую они получают, явно не хватает на покупку медикаментов, и начинается поход по аптекам для сравнения цен. Или направляются обращения в учреждения здравоохранения, в министерство с просьбами: «помогите». Или же начинается подбор медикаментов «по карману». Поэтому, принимая до 1 октября решение об отказе от «социального пакета», нужно хорошенько взвесить все за и против.
И последнее. Вы упомянули о пресловутом арбидоле. Описанная вами ситуация не более чем рекламный трюк производителя, который создал ажиотаж. На деле же, согласно данным мониторингов ассортиментной и ценовой доступности лекарств, проводимых Росздравнадзором РФ, в розничных аптечных учреждениях края всегда имелся и имеется в наличии достаточный ассортимент препаратов, позволяющий производить аналоговую замену в случае временного отсутствия некоторых конкретных торговых наименований.
- Услугами медицины пользуемся мы все от рождения и до смерти. А это значит, что на протяжении всей жизни зависимы от людей в белых халатах. Что вы можете сказать о коррупции так называемого бытового плана? О ней тоже говорилось на заседании Общественной палаты. Это «карманные платежи» врачам, непредоставление положенных по полису бесплатных услуг и навязывание вместо них платных, направление платежеспособных пациентов к «своим» докторам, связанным семейными или партнерско-коммерческими узами. Все это как-то возможно регулировать в рамках правового поля?
- В ноябре 2011 года вышел федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», во исполнение которого принят краевой закон «О некоторых вопросах охраны здоровья граждан на территории Ставропольского края». Есть федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам России на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, утверждаемая ежегодно постановлением краевого правительства, а с 2013 года будет утверждаться законом Ставропольского края. Т.е. правовое поле медицины законодательно регулируется.
По страховой, т.е. бесплатной для людей, медицине ежегодно формируется государственный заказ. Такой заказ имеет каждое медучреждение, входящее в систему краевого минздрава. Под заказ и объем конкретного перечня услуг выделяются деньги. Краевой фонд обязательного медицинского страхования утверждается ежегодно на заседании думы края. Фонд контролирует расходование денег страховыми компаниями, страховые полисы которых имеют граждане.
Все законодательные и нормативные акты, регламентирующие оказание бесплатной медицинской помощи на территории Ставропольского края, публично доступны. В министерстве регулярно проводится мониторинг правоприменения нормативных правовых актов Ставропольского края в сфере здравоохранения, все они проходят антикоррупционную экспертизу. Приказы, носящие нормативный характер, в пятидневный срок направляются в прокуратуру края для проведения антикоррупционной экспертизы. Они размещаются на официальном интернет-портале органов государственной власти.
С документами, регламентирующими правила оказания и перечень бесплатных и платных услуг, можно ознакомиться на сайтах в Интернете, на информационных стендах в больницах и поликлиниках. Но, положа руку на сердце, скажите, все ли хотят ими пользоваться? Да, есть правовое поле и нужно в рамках его учиться отстаивать свои права. В противном случае это на руку отдельным недобросовестным работникам медицины, которые предлагают пациентам оплатить бесплатную медицинскую услугу. Гражданам, которые обращаются в министерство по вопросу неправомерного или неправильного взимания платы за медицинскую помощь, как правило, учреждения здравоохранения возвращают деньги.
Но ведь нередко сами пациенты «благодарят» врача за оказанную бесплатную медицинскую услугу.
- Не знаю, анекдот это или исторический факт, но говорят, что стереотип благодарить врачей был заложен еще при Сталине, который якобы на сетования руководства тогдашнего наркомата здравоохранения, что у врачей зарплаты маленькие, заметил, что хороших врачей народ прокормит, а плохие врачи стране не нужны.
- Давайте обратимся к статистике. Если средняя месячная заработная плата врачей в Ставропольском крае в 2009 году составляла 16873 рубля, то в июне 2012 года она доросла уже до 27917 рублей - т.е. повысилась в 1,73 раза. Подчеркну - средняя. У среднего медицинского персонала средняя заработная плата в июне 2012 года составила 16660 рублей в месяц вместо 9801 рубля в 2009 году. У тех руководителей медицинских учреждений, которые радеют за своих работников, за коллектив, там и заработная плата нормальная, и жалоб нет, и показатели отличные. Есть проблема с оплатой труда молодых врачей. Но там, где муниципальные власти заинтересованы в закреплении кадров медиков, они находят возможность для доплат. Профессиональный рост, постоянное повышение квалификации, сдача аттестационных экзаменов на более высокую категорию - все это не только моральные, но и материальные стимулы. Сегодня из 8164 врачей, работающих в отрасли здравоохранения Ставропольского края, - 42,6 процента (18855 человек) имеют высшую категорию, 42,5 процента (1851 человек) первую. Зарплата ставропольских врачей даже несколько выше средней по краю, хотя, конечно, отстает от зарплат столичных медиков.
- Тем не менее проблема так называемых «карманных платежей» существует. Пару лет назад в минздравсоцразвития России был издан приказ «О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи». Недовольным поборами в больницах и поликлиниках предлагалось письменно обращаться в надзорные органы с требованием разобраться в ситуации.
- Установить факт незаконных «карманных платежей» возможно только при обращении пациента или его родственников. Но в данном случае минздрав края не может заменить собой следственные органы. Когда правоохранители ловят за руку недобросовестных врачей, как правило, возбуждается уголовное дело. Были суды, нарушители наказывались. Об этом не раз сообщала краевая пресса, в том числе и ваша газета. Но нужно четко отделять незаконные поборы от вполне законной платы за дополнительные услуги. Например, если пациент изъявил желание лежать в больнице в палате повышенной комфортности или сделать операцию не через 10 дней (плановую операцию, не экстренную), а через 3 дня, и не полостную, а лапароскопическую на оборудовании, приобретенном медицинской организацией за счет средств, полученных от оказания платных медицинских услуг. Это законно? Да, законно. В данном случае права пациента не нарушены, и медицинская организация действовала в рамках правового поля.
- Продолжает бытовать утверждение, что наша медицина нищая, государство обеспечивает лишь самое необходимое, и кто хочет не лечиться, а вылечиться - должен платить.
- Тезис про нищую медицину сегодня уже не соответствует действительности. По программе модернизации запланировано в 2011-2012 годах направить в медицинские учреждения 9,9 миллиарда рублей. Из федерального центра в 2011 году Ставропольский край получил 2,9 миллиарда рублей, на 2012 запланировано еще 2,9 миллиарда рублей, из них в текущем году уже получено 1,7 миллиарда. Кроме того, из краевого бюджета на эти цели направлено в 2011 году 586 миллионов рублей, в 2012 предусмотрено еще 895 миллионов. За последние пару лет по программе модернизации закуплено 8500 единиц современного диагностического оборудования. В том числе 8 компьютерных томографов и 4 магнитно-резонансных томографа, 48 современных аппаратов узи-диагностики, а также 46 рентгеновских аппаратов различного назначения.
- Когда вы выступали с отчетом о ходе модернизации здравоохранения на заседании думы края, кто-то из депутатов высказался в том плане, что мощно начинили новой аппаратурой краевую больницу. А что досталось сельским?
- Модернизация коснулась всех учреждений здравоохранения края, безусловно, и сельских. В результате модернизации укомплектованы оборудованием в соответствии с табелями оснащенности 51 участковая больница, 76 врачебных амбулаторий и 74 фельдшерско-акушерских пункта. Приобретено 177 автомобилей, из них 151 для оказания скорой медицинской помощи в сельской местности. Не забыты и дальние районы, такие как Нефтекумский, Туркменский, Арзгирский, Кировский, Курский. Это самые сложные восточные территории края.
- А есть ли в этих медучреждениях специалисты, которые имеют достаточный уровень квалификации, чтобы профессионально работать на этом оборудовании? Ведь зачастую, не имея возможности получить технологичную услугу дома и не добившись бесплатного направления, допустим, в краевое медучреждение, люди едут своим ходом без направлений и платят большие деньги за оперативное обследование в течение одного дня, чтобы не платить за гостиницу в чужом городе. Вроде обследование необходимо и теоретически есть право получить его бесплатно, а практически нет.
- В районных больницах и поликлиниках у нас достаточно ответственные врачи и тем, кому необходимо по медицинским показаниям направление в вышестоящее медучреждение, оно выдается. Вместе с тем и на местах расширяются возможности медиков, в том числе за счет нового оборудования. Что касается подготовки специалистов, за последние два года курсы повышения квалификации прошли 3718 врачей разных специальностей, в том числе узи-диагностики, которая очень востребована. Да, у нас еще велик дефицит кадров, особенно узких специалистов. В этом году организован и проведен целевой набор 150 выпускников из районов и городов края на обучение в Ставропольской государственной медицинской академии. Это студенты, которые будут учиться на бюджетной основе с тем, чтобы после окончания вуза вернуться на те территории, которые направили их на обучение. Закрепление кадров молодых врачей в сельских районах - важная задача, которая в поле зрения правительства края. И есть уже хорошие примеры. В Левокумском районе, к примеру, нашли возможность обеспечить молодых медиков жильем, а это значит, что жители могут получать многие ранее недоступные медицинские услуги, не выезжая в краевой центр или на Кавминводы.
В рамках модернизации здравоохранения продолжена работа по развитию деятельности первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра, активно внедряются системы дистанционной передачи данных и анализа результатов ЭКГ. За первое полугодие 2012 года в женских консультациях края открыты три центра и 12 кабинетов медико-социальной помощи беременным, находящимся в трудной жизненной ситуации. До конца года будет открыто еще 10 таких кабинетов, что позволит оказывать помощь женщинам во всех районах края.
Вводятся в строй 7 межмуниципальных центров. Дополнительно привлечены финансовые ресурсы за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на оснащение санитарного транспорта бортовой аппаратурой спутниковой навигации ГЛОНАСС. Все это повышает доступность необходимых медицинских услуг для нуждающихся в этом граждан. А раз услуги становятся доступнее, значит, нет уже великой нужды у пациентов обращаться в приватном порядке к специалисту, желающему погреть руки за счет кармана пациента. Просто люди должны сами выяснять, не стесняясь при этом, могут ли они этот вид медицинской помощи получить по полису обязательного медицинского страхования. Т.е. не надо самим пациентам расширять и поддерживать коррупционное поле. Минздрав контролирует, контролирует Росздравнадзор, но в медицине, как и в любой отрасли, присутствует пресловутый человеческий фактор, к каждому врачу контролера на каждый прием не приставишь. Если есть факты нарушений, звоните на круглосуточный телефон доверия министерства здравоохранения Ставропольского края - 26-78-74. Звонки, поступающие на этот телефон, регистрируются в день их поступления в журнале учета предложений, заявлений и жалоб. На них заполняются регистрационно-контрольные карточки и передаются руководству министерства на рассмотрение. Ваша обоснованная жалоба не останется без ответа.
- Нередки случаи, когда пациент обращается в медицинское учреждение за талоном на то же самое УЗИ, но бесплатных направлений либо не оказывается, либо очередь расписана на месяцы вперед. Как министерство курирует эту ситуацию?
- В рамках Территориальной программы государственных гарантий, ежегодно утверждаемой постановлением правительства края, оказание медицинской помощи в зависимости от состояния здоровья гражданина осуществляется в экстренном, неотложном или плановом порядке. Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Неотложная помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических без явных признаков угрозы жизни пациента. Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно на основании направления врачей, в том числе и частнопрактикующих, бригад скорой помощи, в порядке перевода из других медицинских организаций, а также в порядке самообращения. Эта помощь - безотлагательная и бесплатная вне зависимости от наличия у гражданина полиса обязательного медицинского страхования и (или) документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.
Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Что касается приема граждан врачом-специалистом в плановом порядке и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, в том числе предоставляемых в условиях дневного стационара, они осуществляются в порядке очередности. Исключение составляют отдельные категории граждан, имеющие внеочередное право в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ставропольского края.
Срок ожидания гражданином планового приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий не может превышать 14 дней. Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача амбулаторного учреждения, при наличии оформленной выписки из медицинской карты с результатами обследования в порядке очередности, но тоже не позднее 14 дней со дня направления.
- И если эти сроки превышены, пациент может жаловаться в минздрав?
- Превышение допустимого срока ожидания плановой медицинской помощи (свыше 14 дней) может быть обусловлено проблемами с формированием государственного (муниципального) задания учреждения, дефицитом врачебных кадров, медицинского оборудования и финансовых средств, а также просчетами в организационной работе со стороны руководителей учреждений здравоохранения. В каждом отдельном случае нужно разбираться конкретно.
- Мнимые больные и больничные - тоже одна из возможностей незаконно «подзаработать». Как ведомство контролирует ситуацию с листками нетрудоспособности?
- В соответствии с действующим законодательством, контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности ведет Фонд социального страхования РФ совместно с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Минздравом края вопросы организации проведения экспертизы временной нетрудоспособности изучаются при комплексных проверках учреждений здравоохранения и рассмотрении обращений граждан и организаций.
- Одним из способов избежать очередей в поликлиниках стал перевод услуг в электронную форму. Подобные терминалы уже появились в медучреждениях края. Как давно внедрена эта практика? Востребована ли услуга?
- В программе модернизации есть такое направление, как внедрение современных информационных систем в здравоохранении. В 2011 году организована ведомственная сеть передачи данных, в которую вошли государственные и муниципальные медучреждения. Запущен региональный информационный ресурс, на котором в пилотном режиме работает электронный сервис - единая электронная регистратура. В 2012 году планируется приобрести и установить 93 инфо-сенсорных киоска для самостоятельной записи пациентов на прием к специалистам. Также компьютерной техникой будут оснащены регистратуры государственных и муниципальных медучреждений для подключения к единой информационной системе здравоохранения Ставрополья.
- Виктор Николаевич, очень актуальный вопрос - доступность услуг высокотехнологичной медицины. Насколько реально для простого человека без блата и взяток получить квоту на высокотехнологичное лечение в столичных или иных специализированных медицинских центрах?
- Эти вопросы решает специальная комиссия, созданная в министерстве здравоохранения. Решение о направлении в федеральные лечебные учреждения принимается строго по медицинским показаниям, и медицинская документация пациента сразу размещается в специализированной информационной системе Минздрава РФ для рассмотрения федеральной клиникой. Кстати, пациент, зная номер электронного талона, имеет возможность и самостоятельно следить за ответом из клиники. Хочется отметить, что у нас в крае на базе краевой больницы уже делаются многие высокотехнологичные операции. У нас ведь немало своих замечательных специалистов. Модернизация здравоохранения дала им дополнительные возможности проявить свои профессиональные таланты.
- Сегодня в России, и в Ставропольском крае в частности, лицензии на оказание какого-то вида медицинских услуг получает учреждение здравоохранения, и таким образом ответственность, на мой взгляд, размывается. На Западе же лицензию получает конкретный врач, и это сопровождается страхованием его личной ответственности. Т.е. ему грозят на только материальные потери в случае врачебной ошибки или недостаточно квалифицированного вмешательства, но и угроза «потерять лицо», т.е. репутационные риски. И там само врачебное сообщество в виде Ассоциации врачей или саморегулируемой медицинской организации озабочивается тем, чтобы изгнать из рядов практикующих медиков своего недобросовестного или сребролюбивого собрата.
- У нас пока законодательство не предусматривает лицензирования врачей, работающих в государственных или муниципальных медучреждениях. Но я думаю, что со временем и Россия в этом плане пойдет по западному пути. Вы же не будете спорить, что наше здравоохранение в последние годы шагает вперед? Улучшается материально-техническая база, совершенствуют свой профессионализм специалисты.
- Но и коррупция процветает. Говорят, что у нас криминальные этические нормы: доносительство считается недостойным поступком. Поэтому, даже положив в карман врачу-вымогателю свои кровные, человек не спешит сообщить об этом куда следует.
- А вы не кладите. Одно дело, когда с вас вымогают, а другое дело, когда вы сами в карман врачу суете. Т.е., по сути дела, вы его провоцируете на взятку. Побороть эти негативные явления в медицине мы можем надеяться только вместе с пациентами. Не давайте, и у вас не возьмут. А если будут в связи с этим отказывать в услуге, звоните на телефон доверия минздрава. Только не по принципу «если кто-то кое-где у нас порой честно жить не хочет», а с конкретным указанием медучреждения, фамилии врача и услуги, за которую неправомерно требовали деньги.
- Сегодня в Ставропольском крае, и особенно в краевом центре, в городах Кавминвод, как грибы растут частные клиники. В Юго-Западном районе, где я живу, в шаговой доступности от дома пять стоматологических кабинетов или центров, как они себя именуют. О квалификации специалистов этих частных медучреждений мы можем судить преимущественно по той рекламе, которую они себе дают. Да еще по отзывам на интернет-форумах. Минздрав их, как я понимаю, не контролирует?
- Они входят в сферу контроля Росздравнадзора. Некоторые работают с Фондом обязательного медицинского страхования, закон это разрешает. Управу можно найти на кого угодно, просто нужно знать и применять законы.
- Думаю, для вас не секрет, что некоторые врачи в поликлиниках, не стесняясь, рекомендуют пациентам приобрести рекомендованное лекарство в конкретной аптеке. Поневоле думаешь, не в сговоре ли они с дистрибьюторами этих медпрепаратов и не получают ли от фирмы-поставщика свои бонусы? Как к этому относитесь?
- Плохо отношусь. Этого не должно быть. И опять же скажу, столкнулись с таким фактом - поставьте в известность руководителя того медучреждения, где случай имел место. Главврач не будет рисковать своей репутацией и поставит на место такого «помощника» фармацевтической компании.
- Известно, что в крае внедряются федеральные стандарты оказания медицинской помощи. В какой стадии эта работа, и по каким направлениям лечения, диагностики стандарты уже применяются?
- Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому жителю края в соответствии с нормативными актами по охране здоровья населения и обеспечивают права граждан на получение медицинской помощи гарантированного объема диагностических и лечебных мероприятий на всей территории России, что является основной задачей современного здравоохранения.
Внедрение федеральных медицинских стандартов осуществляется в лечебных учреждениях края с 2008 года. В это же время началась разработка региональных медицинских стандартов. За прошедший период (по состоянию на 01.01.2012 года) разработано и издано более 2,5 тысячи медицинских стандартов по амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В настоящее время внедрены стандарты по хирургии, терапии, педиатрии, акушерству-гинекологии, скорой медицинской помощи и другие.
Использование данных стандартов позволит рассчитывать затраты на оказание медицинской помощи, формировать формулярные перечни лекарственных средств, перечни оснащения подразделений и медицинской организации в целом. Надо отметить, что исполнение стандартов влияет не только на качество медицинской помощи, но также обеспечивает и юридическую защищенность врачей.
- Что еще нужно сделать, чтобы в следующий раз медицина не вошла в тройку коррупционных лидеров?
- Нужно формировать в обществе атмосферу жесткого неприятия коррупции. Каждый житель края должен занимать активную гражданскую позицию и сообщать в минздрав или в правоохранительные органы о каждом таком проявлении. Нужно планомерно повышать правовую культуру населения. Т.е. нужно знать свои права и отстаивать их.